​🇹🇷 Beslenme ve Kardiyovasküler Hastalıklar - Bir Güncelleme
​Özet
​İncelemenin Amacı: Bu inceleme, beslenme ve kardiyovasküler hastalık (KVH) önleme alanındaki son gelişmeleri özetlemektedir.
​Son Bulgular: Güncel beslenme kılavuzları, sağlıklı beslenme düzenlerini tavsiye etmekte ve gıdaya dayalı önerilere odaklanmaktadır. Bunun nedeni, diyetin bütününün (yani tüketilen gıdaların ve besin ögelerinin kombinasyonları ve miktarları) sağlığın önemli bir belirleyicisi olmasıdır.
​Birçok kılavuzda hala doymuş yağ, ilave şeker, sodyum ve diyet kolesterolü için öneriler yer almaktadır, çünkü bu besin ögeleri birçok kişi tarafından aşırı tüketilmekte ve kronik hastalık gelişimine neden olmaktadır.
​Geleneksel olarak, epidemiyolojik araştırmalar sadece tek tek besin ögelerine odaklanmıştır, bu da hatalı sonuçlara yol açabilmektedir. Bunun bir örneği, yerine konan besin ögesi dikkate alınmadan doymuş yağ ile KVH arasındaki ilişkiyi değerlendiren çalışmalardan elde edilen kanıtlardır.
​Başka bir tartışmalı konu da diyet kolesterolü ile KVH arasındaki ilişkidir ve bu, doymuş yağ alımıyla karıştırılmaktadır.
​Son olarak, kanıtların bütünü, yüksek sodyum alımının daha büyük KVH riski ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Ancak, bazı epidemiyolojik araştırmalar düşük sodyum alımının zararlı olduğunu öne sürmüş ve bu da bazı tartışmalara neden olmuştur.
​Bu indirgemeci yaklaşım, doymuş yağ, kolesterol ve sodyumla ilgili öneriler konusunda bir tartışmaya yol açmıştır. Ancak, besin ögelerinin birbirine bağlılığını hesaba katan yaklaşımlar benimsenmiş olsaydı, bu besin ögeleri hakkındaki tartışmanın daha az olması muhtemeldir.
​Beslenme düzenine dayalı yaklaşımları ve toplam alımın dikkate alınmasını teşvik etmek için, beslenme kılavuzları besin ögesi hedeflerini karşılayan gıdaya dayalı önerileri vurgulamalıdır. Bu nedenle, besin ögesi hedefleri, gıdaya dayalı beslenme kılavuzlarının temelini oluşturmalı ve tavsiye edilen beslenme düzenleri besin ögesi tabanlı hedeflere uymalıdır.
​Özet: İncelenen kanıtlar, KVH önlenmesi için toplam beslenme düzenlerinin dikkate alınmasının zorunlu olduğunu göstermektedir. Beslenme rehberliği, besin ögesi hedefleriyle uyumlu olmalı ve öneriler gıda ve beslenme düzeni temelli olmalıdır.
​Anahtar Kelimeler: Kardiyovasküler hastalık, Beslenme düzenleri, Doymuş yağ, Diyet kolesterolü, Beslenme kılavuzları.
​Giriş
​Kardiyovasküler hastalık (KVH), dünya çapında ölümlerin yaklaşık üçte birini oluşturan, morbidite ve mortalitenin önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir. Kötü beslenme, bu risk faktörünün diğer önemli KVH risk faktörleri üzerindeki etkilerinin bir sonucu olarak, KVH ölümlerinin yaklaşık %72'sinden sorumlu tutulan başlıca risk faktörlerinden biridir. Beslenme kalitesinde son 20 yılda mütevazı gelişmeler görülse de, KVH yükünü azaltmak için yetersiz beslenmenin ele alınması bir önceliktir. Bu makalenin amacı, beslenme ve KVH önleme alanındaki son gelişmeleri özetlemek ve kamuoyunda ve medyada öne çıkan beslenme önerileri hakkındaki bazı tartışmaları ele almaktır.
​Güncel Beslenme Kılavuzları ve KVH Önleme
​Bütün gıdaların ve beslenme düzenlerinin dikkate alınmasının önemi artık geniş çapta kabul görmektedir.
​Geleneksel olarak, beslenme araştırmaları gıdaları ve toplam diyeti dikkate almadan izole edilmiş besin ögelerine odaklanan indirgemeci bir yaklaşım benimsemiştir.
​Ancak bu, tam bir resim sunmamaktadır, çünkü bireysel bir besin ögesinin kardiyovasküler etkisi, tüketildiği gıda matrisiyle (yani gıdanın besin ögesi profiliyle) ilişkilidir.
​Ayrıca, ikame (substitution) analizleri, makrobesin ögeleri ve KVH risk faktörleri arasındaki ilişkinin yerine konan besin ögesine bağlı olduğunu göstermiştir.
​Örneğin, doymuş yağın doymamış yağ veya tam tahıllarla değiştirilmesi KVH riskini azaltırken, doymuş yağın rafine karbonhidratlarla değiştirilmesi herhangi bir fayda sağlamamaktadır.
​Sonuç olarak, beslenme kılavuzları beslenme düzeni ve gıdaya dayalı önerileri vurgulamaktadır.
​Genel nüfusa yönelik beslenme kılavuzları tipik olarak meyveler, sebzeler, tahıllar (çoğunlukla tam tahıl), yağı azaltılmış/az yağlı/yağsız süt ürünleri, yağsız protein kaynakları, kuruyemişler, tohumlar ve bitkisel yağları vurgulayan gıdaya dayalı önerileri içerir (Tablo 1).
​Bazı kılavuzlar, ilave şeker, doymuş yağ ve tuz içeren gıdaların sınırlandırılması gerektiğini de listeler. Ancak daha yaygın olarak, doymuş yağ, sodyum, ilave şeker ve kolesterol için nicel (kantitatif) öneriler verilmektedir.
​Avustralya, Birleşik Krallık ve Kanada'daki kılavuzlar sadece gıdaya dayalı olsa da, bu önerilerin temelinde besin ögesi hedefleri yatmaktadır.
​2015-2020 Amerikalılar İçin Beslenme Kılavuzları, Sağlıklı ABD Tarzı Diyet, Sağlıklı Akdeniz Tarzı Beslenme Düzeni ve Sağlıklı Vejetaryen Beslenme Düzeni olmak üzere üç beslenme düzenini önermektedir.
​Amerikan Kalp Derneği (AHA), Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC) ve Ulusal Lipid Derneği (NLA) gibi yetkili kuruluşlar da KVH riski altındaki bireyler için beslenme kılavuzları sağlamaktadır. Bu kılavuzlar, hedef risk faktörünü etkilediği bilinen gıdalara ve besin ögelerine dayalı ek rehberlikle, genel nüfusa yönelik önerilere benzemektedir.
​2013 AHA/ACC Yaşam Tarzı Kılavuzu, sebze, meyve ve tam tahılları vurgulayan; az yağlı süt ürünleri, kümes hayvanları, balık, baklagiller, tropikal olmayan bitkisel yağlar ve kuruyemişleri içeren; ve tatlılar, şekerle tatlandırılmış içecekler ve kırmızı et alımını sınırlayan beslenme düzenleri için güçlü kanıt olduğunu belirtmektedir.
​AHA/ACC kılavuzları ayrıca doymuş yağ alımını LDL-C düşüşünden fayda görecek bireyler için kalorinin %5-6'sı ile sınırlandırmakta ve kan basıncı düşüşünden fayda görecek bireyler için sodyumu <2400 mg/gün ile sınırlandırmayı tavsiye etmektedir, ayrıca <1500 mg'a daha fazla azaltmanın ek kan basıncı düşürücü etkileri olacağı kabul edilmektedir.
​NLA, dislipidemi yönetimi için DASH diyeti, Sağlıklı ABD Tarzı Diyet, AHA diyet düzeni, Akdeniz tarzı veya vejetaryen/vegan diyetleri gibi çeşitli bitkisel gıdaları ve yağsız protein kaynaklarını içeren beslenme düzenlerini önermektedir. NLA, kalorinin <%7'sinden az doymuş yağ, <200 mg/gün diyet kolesterolü ve minimal trans yağ alımını da önermektedir.
​Özetle, mevcut beslenme kılavuzları çok benzer gıdaya dayalı veya beslenme düzeni tabanlı öneriler sunmakta ve birçoğu, aşırı tüketilen ve kronik hastalık gelişimiyle ilişkili olan besin ögelerini sınırlandırma önerilerini de içermektedir. Ancak, doymuş yağ, sodyum ve kolesterolü sınırlandırma önerileri hala bazıları tarafından tartışılmaktadır.
​Diyet Doymuş Yağ ve KVH Riski
​Çok sayıda diyet ve yaşam tarzı kılavuzu, KVH riskini azaltmak için doymuş yağ oranı düşük sağlıklı beslenme düzenlerini önermektedir.
​2015-2020 Amerikalılar İçin Beslenme Kılavuzları, doymuş yağın yerine tercihen çoklu doymamış yağ asitleri (PUFA'lar) olmak üzere doymamış yağ asitlerinin ikame edilmesi yoluyla doymuş yağın daha az tüketilmesini önermektedir.
​Prospective kohort çalışmalarının üç yeni meta-analizi, doymuş yağ alımı ile koroner sonuçlar arasında hiçbir ilişki bildirmedi, bu da mevcut öneriler hakkında tartışmalara yol açtı.
​Ancak, doymuş yağ alımı ile KVH riski arasında ilişki olmadığı yönündeki sonuç yanıltıcıdır, çünkü daha düşük doymuş yağ gruplarında yerine konan makrobesin ögesi hastalığın risk ilişkileri belirlenirken dikkate alınmalıydı.
​Çok sayıda çalışmadan elde edilen ikame analizleri, faydalı hastalık sonuçları için doymuş yağın azaltılmasının ve karşılıklı makrobesin ögesi ikamesinin önemini vurgulamaktadır.
​Doymuş yağdan gelen enerjinin %5'inin PUFA, MUFA veya tam tahıllardan gelen %5 enerji ile değiştirilmesi, koroner kalp hastalığı (KKH) riskini sırasıyla %25, %15 ve %9 oranında azaltmıştır.
​Tersine, doymuş yağın rafine nişasta ve ilave şekerlerle izokalorik olarak değiştirilmesi, hastalık riskinde bir değişiklikle ilişkili bulunmamıştır.
​Randomize kontrollü çalışmaların meta-analizleri de, doymuş yağın PUFA ile değiştirilmesinin KKH riskini önemli ölçüde azalttığını desteklemektedir.
​Yüksek doymuş yağlı gıdaların (örneğin süt ürünleri) etkilerini değerlendirmeye yönelik artan bir ilgi vardır.
​Bir meta-analiz, tereyağı tüketiminin KKH veya KVH ile ilişkili olmadığını bildirmiştir.
​Ancak, süt yağından gelen enerjinin %5'inin bitkisel yağ ve toplam PUFA'lar ile izokalorik olarak değiştirilmesi, KKH riskinde sırasıyla %11 ve %26 azalma ile ilişkilendirilmiştir. Tam tahıllarla değiştirilmesi ise riski %34 azaltmıştır.
​Başka bir deyişle, süt yağı muhtemelen diğer hayvansal yağlar kadar zararlı değildir, ancak doymamış yağlar ve tam tahıllar daha üstün seçimlerdir.
​Özetle: Çeşitli uzman panelleri, doymuş yağ alımının sağlıklı bir diyet bağlamında düşürülmesini tavsiye etmektedir. Sınırlı doymuş yağ alımı ve bunun yerine PUFA'lar, bitkisel bazlı MUFA'lar ve tam tahılların izokalorik olarak ikame edilmesi optimal KKH sonuçları için tercih edilmektedir.
​Diyet Kolesterolü ve KVH Riski
​Tarihsel olarak, diyet kılavuzları diyet kolesterolünü <300 mg/gün ile sınırlandırmayı tavsiye etmiştir.
​Ancak, 2015-2020 Beslenme Kılavuzları Danışma Komitesi, diyet kolesterolü alım sınırının kaldırılmasını önermiştir. ACC/AHA Görev Gücü de LDL-C düşürmek için diyet kolesterolü azaltılması tavsiyesinde bulunacak yeterli kanıt olmadığı sonucuna varmıştır. Buna karşın, NLA, aterojenik kolesterolü düşürmek için <200 mg/gün diyet kolesterolü sınırlamasını önermektedir.
​Diyet kolesterolünün serum lipit/lipoproteinleri doğrusal olmayan bir şekilde artırdığı için sınırlandırma gerekliliği tartışılmaktadır.
​Bir meta-analiz, 501 ila 1415 mg/gün kolesterol alımının (kontrol gruplarına kıyasla) serum toplam kolesterol, LDL-C ve HDL-C'yi önemli ölçüde artırdığını bildirmiştir. Ancak, artışın sadece 900 mg/gün'e kadar olan dozlar için anlamlı kaldığı ve çalışmalarda önemli heterojenite olduğu belirtilmiştir.
​Daha yakın tarihli bir perspektif, diyet kolesterolü alımının sınırlandırılması gerektiği sonucuna varmıştır.
​Diyet kolesterolü ve KVH sonuçları arasındaki ilişkiyi inceleyen kohort çalışmalarının tasarımda heterojen olduğu ve birçoğunun diyet yağ alımı için ayarlama yapmadığı belirtilmiştir. Bu, gözlemlenen tutarsızlıklara katkıda bulunmaktadır.
​Yumurtalar, çoğu Batı popülasyonunda ana diyet kolesterolü kaynağıdır. Yumurta tüketimi ve KKH arasındaki ilişki anlamlı bulunmamış, ancak felç riski daha yüksek yumurta tüketimiyle %12 azalmıştır.
​Diyabetli bireylerde ise, \ge1 yumurta/gün tüketenlerde insidans KVH riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ancak, Tip 2 diyabetli bireylerde haftada 6-12 yumurta tüketmenin, beslenme kılavuzlarıyla uyumlu bir diyet bağlamında, KVH risk faktörleri üzerinde olumsuz bir etkisi olmadığı sonucuna varan bir sistematik inceleme de bulunmaktadır.
​Özetle: Birçok yetkili kuruluş şu anda diyet kolesterolü için belirli tavsiyeler içermemektedir, ancak doymuş yağ açısından zengin gıdaları sınırlayan gıda ve beslenme düzeni temelli öneriler nedeniyle hala sınırlıdır. Doymuş yağ alımını kontrol eden daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
​Sodyum ve KVH Riski
​Sodyum önerileri, genel nüfus ve yüksek tansiyonlu bireyler için 2000 mg ile 2400 mg/gün arasında değişmektedir (Tablo 1).
​ACC/AHA Kılavuzu, kan basıncını düşürmekten fayda görecek yetişkinlere sodyum alımını azaltmalarını tavsiye etmek için güçlü kanıt (Seviye A) olduğunu belirtmektedir. Güçlü ve tutarlı kanıtlar, sodyum alımı ile kan basıncı arasında doğrusal bir ilişkiyi desteklemektedir.
​Randomize kontrollü çalışmaların en son Cochrane incelemesi, sodyum azaltmanın hem normotansif hem de hipertansif popülasyonlarda kan basıncını önemli ölçüde düşürdüğünü göstermiştir.
​DASH-sodyum çalışması, sodyum azaltılmasıyla kan basıncında kademeli bir düşüş olduğunu göstermiştir; hatta sağlıklı bir beslenme düzeni bağlamında bile sodyumun sınırlandırılması ek kan basıncı düşürücü etkiler sağlamaktadır.
​Yüksek kaliteli kanıtlar sodyum azaltmanın hipotansif etkisini göstermekle birlikte, bunun kardiyovasküler olaylarda ve mortalitede bir azalmaya dönüşüp dönüşmediği yaygın bir şekilde tartışılmaktadır.
​Bununla birlikte, kanıtların bütünü, yüksek sodyum alımının kardiyovasküler olay riskinin artmasıyla ilişkili olduğunu göstermektedir.
​Tartışma, düşük sodyum tüketimi seviyelerindeki kardiyovasküler olaylar ve tüm nedenlere bağlı mortalite riskiyle ilgilidir.
​PURE çalışması gibi gözlemsel veriler, daha düşük sodyum alımının (<3000 mg/gün) artan kardiyovasküler olay ve tüm nedenlere bağlı mortalite riskiyle ilişkili olduğunu öne sürmüş. Ancak, bu çalışmaların kritik metodolojik kusurları vardır ve kamu sağlığı politikasına rehberlik etmek için ihtiyatla yorumlanmalıdır.
​PURE çalışmasındaki en önemli kusur, sodyum alımını tahmin etmek için spot idrar örneklerinin kullanılmasıdır, ki bu yöntem sodyum alımını eksik tahmin eder.
​Özetle: Zengin ülkelerde, ortalama sodyum alımı mevcut beslenme kılavuzlarının çok üzerindedir, bu nedenle kan basıncını düşürmek için sodyum azaltılmasına öncelik verilmelidir.
​Beslenme Rehberliğinin Geliştirilmesi İçin Öneriler
​Hükümet ve yetkili kuruluşların beslenme kılavuzları, çeşitli meyveler, sebzeler, tahıllar (çoğunlukla tam tahıl), az yağlı süt ürünleri ve yağsız protein gıdalarını içeren beslenme düzenlerini önermektedir.
​Mevcut kanıtlar, doymuş yağ, sodyum ve diyet kolesterolü ile KVH risk faktörleri arasında bir ilişkiyi açıkça desteklemektedir.
​Ancak, nicel besin ögesi kılavuzları tartışmalara yol açmaktadır, bu da büyük ölçüde indirgemeci yaklaşımlar kullanan epidemiyolojik araştırmalardan kaynaklanmaktadır.
​Beslenme kılavuzu sunumunda bir değişiklik, bu alandaki tartışmaların bir kısmını ortadan kaldırabilir. Örneğin, doymuş yağ için nicel bir kılavuz yerine, bu kılavuzu besin ögesi hedefini karşılayan gıdaya dayalı önerilerle sunmak daha az tartışmalı olabilir ve kullanıcı anlayışını da artırabilir.
​Besin ögesi hedefleri, gıdaya dayalı beslenme kılavuzlarını geliştirmek için kullanılmalı ve tavsiye edilen beslenme düzenleri besin ögesi hedeflerine uymalıdır.
​Bu, besin ögesi tavsiyelerinin, özellikle sağlık profesyonelleri ve halkın anlayabileceği bir şekilde sunulması gerekliliğini göstermektedir.
​Sonuç
​İncelenen kanıtlar, KVH önlenmesi için toplam beslenme düzenlerinin vurgulanması gerektiğini göstermektedir.
​Besin ögelerinin birbirine bağlılığını hesaba katmayan izole edilmiş besin ögeleri üzerine yapılan epidemiyolojik araştırmalar hatalı sonuçlara ve kafa karışıklığına yol açabilir.
​Beslenme düzenine dayalı yaklaşımları ve toplam alımın dikkate alınmasını teşvik etmek için, beslenme kılavuzları sadece gıdaya dayalı öneriler yapmalıdır.
​Besin ögesi tabanlı hedefler gıdaya dayalı beslenme kılavuzlarının temelini oluşturmalı ve önerilen beslenme düzenleri besin ögesi hedeflerine uymalıdır.