Psikiatri ve ilgili hersey...

Çocuk ve erişkinde psikiatrik ilaç tedavisi

1952 yılında klorpomazinin psikiyatride kullanılmaya başlanmasıyla ilk adımını atan psikofarmakoloji son yıllarda gelişen teknolojik ilerlemeler ile beyin nörokimyasının ve görüntülemesinin daha iyi tanınmasını ve ilaçların etki mekanizmalarının daha iyi anlaşılmasını sağlamış ve daha seçici ve daha az yan etkili ilaçların bulunmasıyla önem kazanmıştır. Farmakolojik tedaviyi psikiyatrinin tek tedavi şekli olarak benimsemek tedavide bütüncül yaklaşıma uygun değildir. Çocuk ve ergen psikiyatrisinde farmakolojik tedavi birçok klinisyen için ilk seçenek olmamakta ve psikoterapi davranış tedavisi bilişsel tedavi aile tedavisi ve oyun tedavisi gibi birkaç yöntem birlikte kullanılmaktadır. Buna karşın çocuk ve ergen ruhsal bozukluklarının daha iyi tanınır olması ve farmakolojik tedaviler dışındaki tedavilerle bazı bozukluklarda düzelmenin sağlanmaması ilaçlara olan başvuruyu artırmıştır. Diğer tedavi yöntemlerinde olduğu gibi farmakolojik tedavide de uygulayıcıların iyi eğitim almalarına çok araştırma yapmalarına bilimsel kuramlar geliştirmelerine ve uygulama fırsatları bulmalarına ihtiyaç vardır. Çocuk ve ergen psikiyatrisinde kullanılmakta olan farmakolojik ajanlar bunların erişkinlerdeki kullanımından elde edilen sonuçlara dayanılarak uygulanmaktadır. Yoksa çocuklar ve ergenler için özel farmakolojik ajanlar mevcut değildir. Bilinmesi gereken çocuk ve ergenlerde kullanılan farmakolojik ajanların bazı farmakokinetik ve farmakodinamik farklılıklardır. Örneğin psikofarmakolojik ilaçların emilimi çocuklarda erişkinlerden daha hızlı olabilir. İlaçların yağ dokusunda depolanması az olabilir. İlaçların plazma proteinlerine bağlanma oranı düşük olabilir. İlaçların karaciğerde metabolize olması hızlı olabilir. Bu bölümde çocuk psikiyatrisinde kullanılan ilaç tedavisindeki son gelişmeler psikotropik ilaçlar gruplandırılarak gözden geçirilecektir.

Antidepresanlar:

Trisiklik Antidepresanlar (TCA)

Kullanım alanı: Çocukluk ve ergenlik depresyonları obsesif kompulsif bozukluk dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu davranım bozukluğu özel öğrenme güçlükleri enürezis enkoprezis mental retardasyon ve otizmde kendine zarar verici ve saldırgan davranışlar.

Kalp-damar sistemi üzerine yan etkisi: Çocuklarda ve ergenlerde TCA’ya başlamadan önce baseline EKG çekilmelidir. Her doz artımından ve kararlı duruma ulaştıktan sonra EKG izlemesi yapılmalıdır. 10 yaşından küçük çocuklarda PR intervali 0.18 sn 10 yaşından büyük çocuklarda 0.20 sn’den büyükse TCA’nın dozu azaltılmalı ya da ilaç kesilmelidir. QRS intervali 0.12 sn’den büyükse ya da baseline QRS intervalinden %50 daha fazla uzama varsa ilaç azaltılmalı ya da kesilmelidir. 10 yaşından küçük çocuklarda dinlenme durumunda iken kalp hızının 110 vuru/dk’dan 10 yaşından büyük çocuklarda 100 vuru/dk’dan yüksek olması durumunda ilaç azaltılmalı ya da kesilmelidir. 10 yaşın altındaki çocuklarda dinlenme durumunda iken kan basıncının 140/90 mmHg’dan yüksek ya da sürekli 130/85 mmHg’den yüksek olması; 10 yaşından büyük çocuklarda 150/95 mmHg’dan yüksek ya da sürekli 140/85 mmHg’dan yüksek olması durumunda ilaç azaltılmalı ya da kesilmelidir.

Çocuk ve ergenlerde TCA’la depresyon tedavisine 15 mg/kg/gün ile başlanmalı ve her üç günde bir 1.0-1.5 mg/kg/gün artırılmalıdır. Etkin antidepresif doz 5 mg/kg/gündür. Küçük çocuklarda TCA dozunun 2 ya da 3’e bölünerek verilmesi ve plazma düzeyinin izlenmesi önerilir. İmipramin ya da amitriptilin için hedeflenen kan düzeyi 150 ng/ml’dir.

Trisiklik antidepresanlara cevap vermeyen çocuk ve ergenlerde farklı sınıftan iki antidepresanın birlikte kullanılması; lityum karbonat psikostimulanlar tiroid hormonu ve anksiyolitik ilaçların tedaviye eklenmesi yararlı olabilir.

Obsesif kompulsif bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde klomipraminin etkinliği gösterilmiştir. Bu etkinliğin değerlendirilmesi için 10-12 haftalık deneme önerilir. Obsesif kompulsif bozuklukta klomipraminin günlük dozu 250 mg’ı geçmemelidir. Daha yüksek dozlarda konvulsiyon olasılığı yüksektir. Klomipraminle tedavi edilen hastalarda tremor ağız kuruluğu yorgunluk ve halsizlik başdönmesi konstipasyon taşikardi terleme uykuya başlamada güçlük iştahsızlık başağrısı hipersalivasyon karın ağrısı ve miksiyon güçlüğü görülebilir. Bu yan etkiler diğer trisiklik antidepresanların kullanılması sırasında da ortaya çıkabilir.

TCA’lar dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda (DEHB) psikostimulanlara göre bazı avantajlara sahiptir. Bunlar şu şekilde özetlenebilir: TCA’lar 24 saat etkilidir; günde tek doz yeterli olabilmektedir. TCA’lar bağımlılık yapmaz. DEHB ile birlikte enurezis varsa bu bozukluk da düzelir. TCA’lar tiklere neden olmaz. TCA’lar daha az uyku sorununa neden olur. TCA’ların büyüme üzerine yan etkileri yoktur. DEHB olan okul çocuklarının yaklaşık %25’i psikostimulanlara yanıt vermez. DEHB’da en sık kullanılan TCA imipramindir. İmipramin tedavisine küçük dozlarla başlanmalı 5 mg/kg/gün dozu aşılmamalıdır. Kardiotoksisite riski nedeniyle EKG izlemi gerekir.

DEHB ile komorbidite gösteren bozukluklar arasında davranım bozukluğu ve karşı gelme bozukluğu %50 oranlarındadır. Bu bozuklukların birlikte olduğu DEHB olgularında TCA’ların kullanılması olumlu sonuçlar verebilir.

Enürezis ve enkoprozis’de TCA’ların kullanılması genellikle tedavinin ilk aşaması değildir. Farmakolojik tedaviye başlamadan önce eğitimsel ve davranışsal tedaviler denenmelidir. Ancak bunların başarısız olduğu durumlarda TCA’lar kullanılabilir. Okul çağı çocukları için gece yatmadan önce verilen 10-25 mg gibi küçük doz TCA’lar özellikle imipramin yüzgüldürücü sonuçlar vermektedir. Gerektiğinde bu doz 2-3 katına kadar artırılabilir.

Seçici Serotonin Gerialım İnhibitörleri (SSRI)

Kullanım alanı: Çocukluk ve ergenlik depresyonu obsesif kompulsif bozukluk hiperaktivite anksiyete ve panik bozuklukları Tourette sendromu trikotillomani mental retardasyon Prader-Willi sendromu Lesch-Nyhan sendromu enürezis otizm.

Yan etkiler: TCA’ların kullanılması sırasında görülen antikolinerjik antihistaminik sedasyon ağırlık artışı EKG değişiklikleri gibi yan etkiler SSRI’ların kullanılması sırasında daha az görülür. Fluoksetinin sık görülen yan etkileri bulantı başağrısı irritabilite uykusuzluk ishal iştahsızlık baş dönmesi ve uyuklamadır. Çocuklarda fluoksetin ile yapılan çalışmalarda bu ilacın genellikle iyi tolore edildiği ve yan etkilerinin erişkinlerdekine benzediği bildirilmiştir. Fluoksetin ile tedavi sırasında çocuk ve ergenlerin bir bölümünde davranışlarda aktivasyon ve kontrol güçlüğü görülebilir. Çocuklarda dikkat edilmesi gereken fluoksetin tedavisine düşük dozla başlanması ve dozun aşamalı olarak artırılmasıdır. Sertralinin yan etkileri bulantı baş ağrısı ishal ağız kuruluğu uykusuzluk uyumaya eğilim başdönmesi tremor ve yorgunluktur. Çocuk ve ergenlerde sertralinin yan etkilerinin erişkinlerdekine benzediği mide ağrısı ishal ve hafif sedasyonun en sık yan etkiler olduğu bildirilmiştir. Genel olarak sertralin iyi tolore edilmekte özellikle gündüz ajitasyonu ve gece uykusuzluğu olanlara önerilmektedir. Paroksetinin yan etkileri bulantı yorgunluk ağız kuruluğu güçsüzlük konstipasyon başdönmesi ve uykusuzluktur. Fluvoksaminin yan etkileri ise bulantı uyumaya eğilim güçsüzlük başağrısı ağız kuruluğuuykusuzluk ve karın ağrısıdır. Fluvoksaminin yan etki profili klomipramin (en sedatif) ile fluoksetin (en aktive edici) arasındadır. Obsesif kompulsif bozukluğu olan çocuklarda fluvoksamin ile yapılmış sistematik bir çalışmada genellikle bu ilacın iyi tolere edildiği ve fluvoksaminin en sık görülen yan etkilerinin uykusuzluk ajitasyon hiperkinezi uyumaya eğilim ve dispepsi olduğu bildirilmektedir.

Serotonin gerialımını inhibe etme güçlülükleri yönünden SSRI’lar yüksekten alçağa doğru sıralanırsa paroksetin fluvoksamin ve fluoxetin şeklindedir. Klinik olarak yüksek güçlü olma ile antidepresif ve antiobsesyonel etkiler arasında doğrudan ilişki gösterilememiştir. SSRI’lar serotonin için oldukça seçici olmalarına karşın yüksek dozlarda hepsi norepinefrin gerialımını ve daha az olarak da dopamin geri alımını inhibe ederler. SSRI’lar TCA’lardan farklı olarak kolinerjik noradrenerjik ve histaminik reseptörlere düşük affinite gösterirler. Bu nedenle daha az yan etkileri örneğin antikolinerjik postural hipotansiyon ve sedasyon yapma özellikleri vardır.

Fluoksetinin metaboliti norfluoksetindir ve en az ana bileşik kadar güçlü serotonin inhibitörüdür. Norfluoksetinin 15 güne kadar ulaşan yarı ömrü vardır. Fluoksetinin yarı ömrü de diğer SSRI’lar ile karşılaştırıldığında uzundur; 1 günden 4 güne kadar uzayabilir. Kararlı duruma ulaşmak için birkaç hafta gerekir. Fluoksetin kesildikten sonra 6-8 gün kadar sistemde kalır.

Paroksetinin metabolitleri serotonini ve monoamin gerialımını inhibe etmez. Ana bileşiğin yarı ömrü 24 saat olmakla birlikte kişiler arasında büyük değişkenlikler vardır. Yetişkinlerde kararlı duruma 7-14 günde ulaşır.

Sertralinin ana metaboliti desmetilsertralindir ve sertralinden 5-10 kez daha az güçlüdür. Sertralin kararlı duruma 7 günde ulaşır.

Fluvoksaminin metabolitlerinin aktif olmadığı bildirilmektedir. Fluvoksaminin yarı ömrü yaklaşık 12-24 saattir ve kararlı duruma 10 günde ulaşır.

SSRI’lar özellikle fluoksetin ve sertralin MAOI’leri veya L-triptofan ile birlikte kullanıldığında ateş myoklonus konfüzyon hipertermi rijidite takikardi hipotansiyon koma ve ölümle karakterize serotinin sendromu görülebilir. Bu nedenle hiçbir SSRI çocuk ve ergenlerde MAOI’leri veya L-triptofan ile birlikte kullanılmamalıdır.

Çocuk ve ergenlerde en sık kullanılan SSRI fluoksetindir. Küçük çocuklarda sabahları 5 mg olarak başlanmalı 10-20 mg/gün’lük terapötik doza aşamalı olarak ulaşılmalıdır. Fluvoksamine 25 mg/gün dozunda başlanmalı ve iki doz şeklinde günde 50 mg kullanılmalıdır. Sözü edilen dozlar depresyon tedavisi için önerilmektedir. Obsesif kompulsif bozuklukta ise bu dozların 2-3 katına çıkılması gerekebilir.

Psikostimulanlar

Kullanım alanı: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu özel öğrenme bozukluğu tik bozukluğu.

Yan etkiler: Psikostimulanların en sık görülen yan etkileri günün geç saatlerinde verildiğinde uykuya başlamada güçlük iştahsızlık kilo kaybı başağrısı dinlenme sırasında kalp ritminde artış ve sistolik kan basıncında hafif yükselmedir. Bu yan etkilerin bir çoğu kısa sürelidir ve dozun azaltılması veya ilacın gün içinde uygun zamanlarda verilmesi ile ortadan kalkabilir.

Aşırı hareketlilik kısa dikkat süresi ve yetersiz dürtü kontrolü ile karakterize olan DEHB’nda en etkili ilaçlar psikostimulanlardır. Metilfenidat dekstroamfetamin ve pemolin bu grubun örnekleridir. ABD’de olduğu gibi Türkiye’de de metilfenidat (MPH) DEHB’nun tedavisinde en sık kullanılan ilaç olmuştur. Psikostimulanlar katekolamin olmayan sempatomimetikler olarak adlandırılır. Psikostimulanların DEHB belirtilerini azaltması dopamin salınımına neden olmasına ve presinaptik uçlarda dopaminin gerialımını bloke etmesine bağlanmaktadır. MPH tabletleri hızla emilir ve kan-beyin engelini kolayca aşar. Plazmadaki doruk değerine 2 saatte bu değerin yarısına ise (yarılanma ömrü) 3-4 saatte ulaşır. MPH plazma proteinlerine bağlanmadığından ve yağ dokusunda depolanmadığından hızlı metabolize edilir. MPH dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocukların tedavisinde kullanılan en güvenilir ilaçlardandır. MPH’nın etkisi ilk dozun verilmesinden 30 dakika sonra başlar. Standart sabah ve öğle dozları ile çocuklar okulda sakin saatler geçirmektedir. Çocuklarda “en az hatalıâ€� davranışların görüldüğü “hedef dozâ€� 0.3 mg/kg’ dan başlamaktadır. MPH’nın maksimum dozu günde 60 mg’dır.

Psikostimulanlar DEHB ile komorbit olan bozuklukların tedavisinde diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilir. Örneğin DEHB+Major Depresyonda MPH+SSRI DEHB+Anksiyetede MPH+Yüksek güçlü benzodiazepinler ve DEHB+Davranım bozukluğunda veya DEHB+Tik bozukluğunda MPH+Klonidin.

Klonidin

Kullanım alanı: Tik bozukluğu dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve davranım bozukluğu.

Yan etkiler: Klonidinin en fazla görülen yan etkisi sedasyondur. Sedasyon genellikle hızlı doz artımında tedavinin başında ortaya çıkar ve birkaç hafta içinde hafifler. Klonidin kullanımı ile birlikte anksiyete ve irritabilitede artış gözlenebilir. Fakat bunlar da birkaç haftada kaybolur. Klonidin bazen kabızlığa yol açabilir. Bu yan etki zamanla kaybolmaz fakat yüksek fiberli diyet bol sıvı alımı ve ekzersiz yapma ile kontrol edilebilir. Klonidin kullanımı sırasında ani ayağa kalkışlarda baş dönmesi olabilir. Klonidinin diğer yan etkileri arasında göz yaşında azalma ve gözlerde kurulur ağızda kuruluk ve bulantı sayılabilir. Nadiren allerjik reaksiyonlar depresyon insomnia kabuslar idrar retansiyonu ve işitme hallüsinasyonları görülebilir.

Klonidin antihipertansif bir ilaçtır. Alfa-2 noradreneljik reseptörleri uyararak negatif geri bildirim yoluyla tirozin hidroksilaz salınımını durdurur. Bu enzim katekolamin sentezinde hız belirleyici bir enzimdir. Bu şekilde noradrenalin sentez ve salınımı yavaşlar.

Klonidin DEHB’da psikostimulanlara alternatif bir ilaç olarak kullanılabilmektedir. DEHB olan çocukların tedavisinde klonidinin % 70 oranında etkili olduğu gösterilmiştir. Hiperaktivitenin azaltılmasında etkin olmasına karşın dikkat sorunu üzerine yeterince etkin değildir. DEHB ile davranım bozukluğu komorbit olduğunda klonidin tedavisi daha çok seçilmelidir.

DEHB’nda klonidin tedavisine başlamadan önce kan basıncı ve nabız değerleri kaydedilmelidir. 4-17 yaş grubu çocuk ve ergenlerde tedaviye 0.05 mg’lık dozla başlanmalı ve her üç günde bir 0.05 mg artırılarak günde 0.2 mg doza ulaşılmalıdır. Hastaların her kontrolünde kan basıncı ölçülmelidir. Klonidinin Tourette sendromu (TS) tedavisinde yararlı sonuçlar verdiği gösterilmiştir. TS’lu hastaların % 40-50’si klonidinden yararlanmakdır. TS’daki motor ve vokal belirtilerin azalmasına ilave olarak klonidin dikkat ile ilgili sorunların karmaşık motor ve fonik belirtilerin de azalmasında etkin görülmektedir. Haloperidolden farklı olarak klonidinin etkisi daha yavaş ortaya çıkar. Tedavi dozu düzeyine yavaş çıkıldığı durumlarda yararlı etkinin görülebilmesi üç hafta veya daha uzun bir süreyi alabilir. Tikler azalmadan önce hastaların gerginliği azalmakta ve enerjilerinde artış olmaktadır.

Klonidin mide bağırsak kanalında hızlı emilir. En üst plazma konsantrasyonuna ağızdan alınmasından 3-4 saat sonra ulaşır. Yarılanma ömrü 12-16 saattir. Klonidin % 50’si idrarla değişmeden atılır % 50’si karaciğerde metabolize olur.

Antipsikotikler

Kullanım alanı: Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofreni otizm ve mental retardasyonda iletişim hareket ve davranış bozuklukları tik bozuklukları.

Yan etkileri: Tipik antipsikotik ilaçların yan etkileri:Parkinsonizm bradikinezi distoni ve akatizi şeklinde motor yan etkiler; kayıtsızlık duygulanımda küntlük haz alamama apati ve inisiyatifte azalma enerji azalması sosyal güdülenme kaybı düşünme süreçlerinde yavaşlama dikkat yoğunlaşmasında sorunlar anksiyete disfori; tardif diskinezi; nöroleptik malign sendrom.

__________________
Kaybettiklerim arasında en çok kendimi özledim, oysa ne güzel gülerdim..