D. AVPU + Mininörolojik Muayene
AVPU mnemonic’i mininörolojik muayene ile desteklenip hastada nörolojik problem ve varsa ciddiyetini belirlemek için kullanılır. AVPU metodu primer bakı esnasında tamamlanır ve hastanın bilinç durumunu gösterir.
A : Awake, alert (uyanık ve uyaranlara yanıtı tam)
V : Verbal uyarılara yanıt verir
P : Painfull stimulation (ağrılı uyaranlara yanıt verir)
U : Unresponsive (Yanıtsız)
Sıralamadan da anlaşılacağı gibi yanıtsız olan hastaların daha ciddi travmaya maruz kalmış olabilecekleri ve daha ciddi intrakranial problemlere sahip olma olasılıkları yüksektir.
Mini nörolojik muayene
1. Bilinç durumu
2. Pupiller Fonksiyon
3. Lateralize ekstremite güçsüzlüğü
Genellikle bu 3 komponentte anormalliği olan hastalarda kitle lezyonu söz konusu olup cerrahi endikasyon içerirler.
1. Bilinç durumu
A) Glasgow Koma Skalası (GCS) :
1. Göz açma yanıtı (E=Eye)
4 = Spontan açık ve normal olarak hareketli
3 = Sözle açabiliyor
2 = Ağrılı uyaran ile açabiliyor (ağrılı uyaran kesinlikle yüz bölgesine uygulanmamalı)
1 = Yanıtsız, açmıyor
2. Sözel Yanıt (V=Verbal)
Hasta entübe ise bu değerlendirme yapılamayacaktır bu durum ayrıca belirtilmelidir. Hastalara ismi, yer, gün gibi basit sorular sorularak aynı zamanda oryantasyonlarıda kontrol edilebilir.
5 = Hasta oryante, yaşını ve ismini biliyor ve doğru söyleyebiliyor
4 = Sorulara konfüze bir biçimde yanıt verebiliyor
3 = Uygun olmayan kelimeler kullanıyor fakat kelimeler tek tek seçilebiliyor
2 = Tanımlanamayan kelime ve sesler çıkartıyor
1 = Ses yok
3. Motor yanıt (M=Motor)
GCS’nun en önemli kısmını oluşturmaktadır. Hastalara ağrılı uyaran kullanılacak ise ayak yada el tırnak diplerine uygulanır. Hastalarda hipotermi ve flascidite olması meduller fonksiyon kaybının güçlü göstergesi olup. Flasciditesi olan her hastada C-spine hasarı olabileceği göz ardı edilmemelidir.
6 = Komutlara uyarak ekstremitelerini hareket ettirir
5 = Ağrılı uyaran veren ekstremiteyi hareket ettirerek ağrıyı lokalize eder
4 = Ağrılı uyarandan çekerek yanıt verir
3 = Dekortike postür, anormal fleksiyon
2 = Deserebre postür, ekstensor yanıt
1 = Hareket yok
B) Hastanın kategorize edilmesi
1. Koma : Göz açma yanıtı olmayan (E=1), komutlara uygun ekstremite hareketi gösteremeyen (M=1-5), anlaşılır kelimeler çıkaramayan (V=1-2) hastalar için kullanılır. Bu durumda GCS’ı 8 ve 8’in altında olan tüm hastalar komada olarak kabul edilir. GCS’ı 9’un altında olan hastalarda beyin hasarı olasılığı yüksek olup, GCS’ı 5’in altında olmasıda yüksek mortalite ve kötü prognostik bir bulgudur.
2. Kafa travmasının ciddiyeti
a) Ciddi kafa travması = GCS 8 yada 8’in altı
b) Orta dereceli kafa travması = GCS 9-12
c) Minor kafa travması = GCS 13-15
2. Pupiller Fonksiyonun değerlendirilmesi
Her ikiside boyutlarının eşitliği ve ışığa olan yanıtları ile değerlendirilir. Boyut açısından 2 pupil arasında 1 mm’den daha fazla bir fark olması anormal kabul edilir. Işığa karşı gecikmiş yanıtlar da IC patolojiyi düşündürmelidir.
3. Lateralize Ekstremite güçsüzlüğünün belirlenmesi
Spontan hareketler bilateral uyum ve eşitlilik açısından değerlendirilmelidir. Spontan hareketler yeterli değilse ağrılı uyarana başvurulabilir. Hareketin başlamasındaki gecikme, karşı tarafa nazaran daha az hareket, daha fazla ağrılı uyarana ihtiyaç duyma var olan bir intrakranial problemi gösterir. Travmalı hastada net lateralize hareket azlığı kitle lezyonunu düşündürmelidir.
4. Nörolojik Muayenenin Amacı
Nörolojik muayenenin amacı beyin hasarının şiddetinin tanımlanması ve nörolojik anormallik olup olmadığının tesbitidir. GCS haricinde hastada aşağıdaki durumların bulunması haricindede ciddi kafa travmasından söz edilir.
a) Anizokori
b) Lateralize motor defisit
c) Açık kafa travması, BOS yada beyin dokusunun dışarı çıkmış olması
d) Nörolojik dezoryantasyon
e) Deprese kafatası kırığı
GCS’nın 2-3 puan düşmesi durumunda nörolojik dezoryantasyondan bahsedilir. GCS’nın 3 yada daha fazla puan düşmesi hasta için mümkünse acil tedavi gerektiren müdahalenin geciktirilmeden yapılması anlamına gelir. Nörolojik dezoryantasyonu gösteren diğer bulgular yine ciddi kafa travması maddeleri arasında yer alır :
f) Başağrısı şiddetinin artması ve olağanüstü baş ağrısı
g) Bir pupilin boyutunda büyüme
h) Vucudun bir tarafında güçsüzlük gelişmesi
Ilk yapılan nörolojik muayene çok önemlidir ve bize bir referans noktası oluşturur. Bundan sonra yapılan tekrarlayan nörolojik muayeneler ile ilk bulgular karşılaştırılarak hastada bir nörolojik dezoryantasyon olup olmadığına karar verilir.
Nörolojik muayenede eğer zaman varsa Corneal refleks, oculocephalic (C-spine hasarı dışlanmış ise) ve oculovestibuler testler yapılabilir fakat bu testler uzun zaman alması nedeniyle acil yaklaşım protokollerinde yer almazlar ve konsultan hekimlere bırakılmaları uygundur.
E. Özel değerlendirme yöntemleri
1. Kraniografiler
Kraniografiler penetre kafa travmaları haricinde kafa travmalı hastaların tedavilerinin yönlendirilmesinde çok az bir değere sahiptir. Fizik muayene çoğu zaman kraniografiden daha fazla bilgi vermektedir. Basis kırıklarının klinik görünümleride röntgenogramdan daha faydalıdır. Her ne kadar lineer kırıklarda CT’den üstünse de, kraniografi istenecekse hastada şu endikasyonlar olmalıdır:
a) Daha önceden kraniotomi geçirmiş olması
b) Penetran yaralanma
c) Deprese kırıklar
2. Komputarize Tomografi (CT)
CT’de kafa tabanına paralel olarak yaklaşık 10-14 kesit alınır. Bu kesitler posterior fossada 5’er mm, supratentoriel alanda 10’ar mm’dir.
Ciddi kafa travması düşünülen tüm hastalarda tercih edilecek görüntüleme yöntemidir. Mükemmel olmasada kitle etkisi yaratan lezyonun yerini ve boyutunu göstermede oldukça etkilidir. Minor kafa travmalı hastalar dışında tüm kafa travmalı hastalar CT incelemesine bir dönem ihtiyaç duyabilirler. Bununla birlikte CT esnasında bu hastaların durumları bozulabilir ve ileri resussitasyona ihtiyaç duyabilirler bu nedenle hastalar CT’de iken mümkünse tüm vital fonksiyonlarının monitörize edilmeli ve CT’ye girişte ve çıkışta nörolojik muayeneleri tekrarlanmalıdır.
Hastaların CT’de iken hareket etmeleri iyi bir CT görünümü almamızı engeller bu durumda ise sedatif ajanlara başvurmak faydalı olacaktır. Fakat bu ajanların uygulamasında çok dikkatli davranmak gerekir çünkü hastalarda solunum depresyonu ile hipoksi meydana gelebileceği gibi kafa travmasıyla birlikte başka ciddi bir yaralanmanın varlığı durumunda oluşacak hipotansiyon içinde uyanık olmak gerekir. CT’nin endike olduğu hastalarda klinik olarak nörolojik dezoryantasyon gelişebileceği şüphesi varsa CT’den önce ventilasyonlarının kontrolü için entübasyon daha güvenli olacaktır.
Acil serviste CT aşağıdaki durumlarda endikedir:
a) Aşağıdaki durumlardan herhangi birini içeren kafa travmasında
• Kafatasında penetran ve deprese patoloji yada şüphesi varsa
• Sürekli anormal yada dezoryante mental durum varsa
• Duyu veya motor fonksiyonlarda aniden değişiklik yada kayıp ile birlikte olan kafa yada boyun yaralanması
• Travmadan sonraki herhangi bir zamanda bilinç seviyesinde değişiklik hikayesi
• Travmatik olayın hatırlanmasına engel olan Amnezi varlığı
• Progresif ve ciddi başağrısı
• Normal mental duruma dönmeyi geciktirecek yada engelleyecek kadar ilaç yada alkol almış olma
• Post-travmatik nöbet
• Sürekli kusma
• Ciddi yüz yaralanması
• Basis Cranii kırığı bulguları varsa
• Çocuk istismarından şüphe ediliyorsa
• Kanama bozukluğu yada warfarin gibi ilaç kullanımı tarifliyorsa
• 2 yaşın altında
b) Metabolik yada toxikolojik herhangi bir nedeni bulunamayan mental durum değişikliklerinde
c) Ani başlangıçlı ve şiddetli başağrılarında
d) ICP artışının ani başlangıçlı klinik bulguları varsa
e) SSS infarkt yada kanamasına bağlı olabileceği düşünülen duyu ve motor fonksiyonda progresif olarak azalma
f) Cerebellar yada beyin sapında kanamayı düşündürecek progresif bulgular
g) Beyin absesi gibi fokal SSS enfeksiyonu şüphesinde
__________________
Kaybettiklerim arasında en çok kendimi özledim, oysa ne güzel gülerdim..
|