Amnezi mental durumdaki değişikliğin en önemli göstergesidir ve yapılan çalışmalar göstermiştir ki bilinç kaybı ve amnezi tarifleyen her hasta için CT gereklidir. Minör kafa travmalı geçici ve kısa süreli bilinç kaybı tarif eden hastaların % 18’inde CT’de anormallik tesbit edilmiş olup, % 5’inde de cerrahi müdahale gerekmiştir. Yine aynı grupta GCS’u 13 ve üzeri olan hastaların % 10’una cerrahi müdahale uygulanmış. Bu değerlerde göstermektedir ki amnezi ve geçici bilinç kaybı gerçektende üzerinde hassasiyetle durulması gereken klinik görünümlerdir.







3. Diğer testler







Lomber ponksiyon (LP), EEG, ve isotop scanning gibi yöntemler kafa travmasının akut yönlendirilmesinde yeri yoktur. Oculocephalic ve vestibuloocular beyin sapındaki neural hasarları tesbit etmede yararlı olabilir fakat uygulamaları zordur ve acil müdahaleye pek fazla yön vermezler bu nedenle acil şartlarda yapılmalarına gerek olmayıp bu işlemler beyincerrahi konsultanına bırakılmalıdır.







Hastalardan ayrıca endikasyonları varsa tam kan sayımı (CBC), kan grubu, elektrolitler, Glukoz, Arteriel kan gazı (ABG), idrar tahlili, ethanol düzeyi, toksikolojik injeleme, PT, aPTT, Fibrinojen testleriyle, C-Spine, PA AC ve Pelvik grafiler istenebilir.







C-Spine grafisi özellikle bilinçsiz, boyun ağrısı olan, servikal kord hasarını düşündüren kliniği olan ve yaralanma mekanizması boyunda hasara yol açabilecek gibi olan her hastadan istenmelidir.







Bunun haricinde özel durumlarda spesifik grafiler istenebilir (örn : occipital kemik kırıklarında TOWN grafisi gibi).







Kafa Travmasının Spesifik Tipleri







Hastanın ilk değerlendirme ve acil tedavisinden sonra kafa travmalı hastada



(1) Spesifik anatomik tanı konmalı



(2) Beyinin metabolik ihtiyaçları belirlenmeli



(3) ICP artışına bağlı sekonder beyin hasarı önlenmelidir. Sekonder beyin hasarının sisitemik nedenleri ise hipoksi, iskemi, hipertermidir.







Kafa Travmaları 3 tiptir,(1)Kafatası kırıkları (2)Diffüz beyin hasarı (3)Fokal hasarlar







1. Kafatası Kırıkları







Kafatası kırıkları sık olmakla birlikte pek çoğunda ciddi beyin hasarı oluşmamaktadır. Yine kafatası kırıkları önemli olmakla birlikte beyin hasarı tanısı bunları tesbit etmekle konamamaktadır. Kırığın tesbiti için vakit harcanması hastanın tedavisini geciktirmemelidir bu nedenle bütün dikkat beyin hasarı üzerine yoğunlaşmalıdır. Belirgin kafatası kırığı olan hastaların intrakranial hematom gelişme riski taşıdıkları unutulmamalıdır. Bunedenle tüm kafatası kırığı olan hastalar hastaneye yatırılmalı ve gözlem altında tutulmalı, beyincerrahisi konsultasyonu yapılmalıdır.







Minör kafa travmalı hastalarda kafa tasında kırık olması yada olmaması, beyindeki nörolojik hasar açısından iyi bir prognostik gösterge değildir. Şöyleki; kafatası kırığı olan % 91 hastada intrakranial patoloji yok iken, intrakranial patolojisi olan hastaların % 51’inde de kafa tası kırığı tesbit edilememiştir. Hastalarda nörolojik durum daha iyi bir prognostik gösterge olarak karşımıza çıkmaktadır. Kafatası kırığı olup fakat nörolojik açıdan stabil olan hastalarda intrakranial kitle lezyonu gelişme oranı % 0.5 olraka rapor edilmittir.







A. Linear, nondeprese kırıklar : Bu kırıklar genellikle röntgenogramda düzgün bir hat olarak görülürler. Spesifik bir tedaviye ihtiyaç duymazlar, önemli olan altındaki beyin dokusundaki hasara yönelik tedavidir. Muayenede yada filmde arteriel gölgeleri ve süturaları kesen lineer kırıklarda epidural hematom olasılığı unutulmamalıdır.







B. Deprese kafatası kırıkları : Bu tip kırıklar beyin cerrahisi müdahalesi gerektirebilir yada gerektirmeyebilir, fakat asıl tedavi alttaki beyin dokusundaki hasara yönelik olmalıdır. Nöbet bozukluğu gibi muhtemel bir sekele olasılık vermemek için kemik fragmanlarının cerrahi olarak sahadan uzaklaştırılması seçilecek tedavi yöntemi olmalıdır.







C. Açık kafatası kırıkları : Açık kırıklar erken operasyon endikasyonudur. Amaç duranın kapatılarak kemik fragmanların uzaklaştırılması ve olası enfeksiyonun önlenmesidir.







D. Kafa kaidesi kırıkları : Bu kırıklar genellikle röntgenogramlarda görülmez. Fakat indrekt olarak IC hava yada opak sfenoid sinüs görülmesi hekimi şüphelendirmelidir. Tanı bazı fizik muayene bulgularına da dayanabilir : kulaktan yada burundan BOS kaçağı olması (otore-rinore). Eğer BOS kan ile karışık ise karar vermek güç olabilir. Bu durumda sızıntının bir damlası filtre kağıdı üzerine damlatılır halka belirtisinin (RING SIGN) olması tipiktir. Kan merkezde kalır ve etrafında bir yada bir iki adet giderek rengi açılan halka oluşur. Mastoid üzerinde ekimoz oluşması (Battle’s sign), timpanik membran arkasında kan bulunması gibi (hemotimpanum) basis kırığını düşündürür. Cribriform palate’ın kırıklarında sıklıkla periorbital ekimoz oluşur (raccoon eyes) ayrıca kranial sinirlerden I, II, VII, VIII’in hasar görmüş olması da kafa kaidesi krığını düşündürür. Bu bulguların oluşması saatler alabileceğinden travmadan hemen sonra bulunmayabilirler. Frontal bir basis kırığı NG’nin yanlışlıkla mide yerine beyine gitmesine neden olabileceği için önemlidir. Kafa kaidesi kırıkları için en tipik anatomik bölge temporal kemiğin petröz parçasıdır.







2. Diffüz beyin hasarı (DBH)







DBH hızlı kafa hareketi nedeniyle (Akselerasyon-Deselerasyon) beynin çoğu bölgesindeki fonksiyonların yaygın olarak kesilmesidir. Sıklıkla konkuzyon gibi, nöronal fonksiyon bozukluğu geçicidir. Fakat Diffüz aksonal hasar (DAI) gibi daha ciddi durumlarda ise mikroskobik olarak yapısal hasarlar meydana gelir ve kalıcı problemler oluşur. Bu durumları fokal lezyonlardan ayırmak önemlidir çünkü DAI acil operasyon gerektirecek bir kitle lezyonu yapmadığı halde mortalite ve morbiditesi yüksektir.







A. Konküzyon (Concussion) : Konküzyon nörolojik fonksiyonun geçici olarak kaybedildiği beyin hasarı anlamına gelir. Hastalarda geçici bir konfüzyon ve amnezide görülür. Bilinçsiz geçen periyod genellikle çok kısadır. Konküzyondan hemen sonra bir çok nörolojik anormallik görülebilir. Bununla beraber her nörolojik anormallik konküzyona mal edilmemelidir. Konküzyon geçirmiş çoğu hasta acil servise geldiğinde uyanık yada uyanma evresindedir fakat bir miktar mental konfüzyonları olabilir. Bu konfüzyonlarıda geçince hasta olay ile ilgili ayrıntıları giderek daha iyi hatırlamaya başlayacaktır. Hastalarda başağrısı, başdönmesi, bulantı olabilir fakat mininörolojik muayenede lokalize bir bulgu bulunamaz. Bu hastalar mental durumları tamamen normale gelene dek hastanede gözlenmelidir. Ciddi konkuzyon düşünülen hastalar hastaneye yatırılmalı ve olası ciddi beyin hasarı açısından gözlemde tutulmalıdır. Hastaları hastaneye yatırmada karar noktası genellikle bilinç kaybı döneminin uzunluğu ile orantılıdır. Genel bir kural olarak 5 dakika ve üzerinde bilinç kaybı olmuş her hasta 24 saat boyunca hastanede izlenmelidir. Hastalarda amnezinin süresi ve retrograd amnezide değerlendirme içinde tutulmalıdır. Konfüzyonu tamamen açılmayan hastalarında hastaneye yatışı gerekir. Konküzyon geçirmiş bazı hastalarda hafıza problemi, uyuşukluk, anksiete, dengesizlik gibi bazı semptomlar haftalarca kalabilir.







B. Diffüz Aksonal Hasar(DAI) : Sıklıkla beyin sapı hasarı, kapalı kafa hasarı olarak adlandırılır. En sık olarak corpus callosum, internal kapsül ve beyin sapı bölgelerinde meydana gelir. Günler haftalarca süren uzamış koma ile karakterizedir. Komaya neden olan kafa travmalarının % 44’ünde sorumlu DAI’dir. Mortalitesi % 33-50 arasındadır. DAI mikroskopik düzeyde, sinir traselerinde hasarlar yaratır ve bunedenle durumu düzeltecek herhangi bir cerrahi müdahale yoktur. Komatöz ve deserebre yada dekortike postürü olan fakat CT’de kitle lezyonu tesbit edilemeyen hastalara DAI tanısı konur. Bu hastalarda ayrıca otonomik disfonksiyon nedeniyle hipertermi, hipertansiyon ve terleme sıkça karşılaşılan durumlardır.







3. Fokal Hasarlar







Fokal hasarlar makroskopik boyutlarda olup kontüzyon, hemoraji ve hematomları içerirler. Bu hasarlar kitle etkisi yapmaları nedeniyle acil cerrahi endikasyonu gösterirler.Tanısal testler ile ilk amaç kitle lezyonu yaratan durumların araştırılması olmalıdır, çünkü bu lezyonlar cerrahi ihtiyacı duyan ve tedavi edilebilir lezyonlardır.







A. Kontüzyon (Contusion) : Kontüzyon tek yada multipl olabileceği gibi küçük veya büyükde olabilir. Genellikle, kontüzyon ciddi bir konküzyon ile beraberdir, hastalarda uzamış koma ve mental konfüzyon mevcuttur. Kontüzyon hem travmanın olduğu bölümde “Coup Contusion” hemde travmanın uzağında karşı bölümde olabilir “Countercoup Contusion”. Frontal alan, subfrontal korteks, anterior temporal alan ve orbital sfenoid bölgelerindeki çıkıntılı alanlar bu lezyonların oluşması için en elverişli yerlerdir. Tipik olarak kontüzyon gri cevherde oluşup beyaz cevhere uzanır, genellikle hemoraji gelişir ve etrafı ödemlidir. Kontuzyonun kendisi eğer motor ve sensoriel alanlarla ilişkili ise fokal nörolojik defisit yaratabilir. Eğer kontüzyon büyük ve etrafında perikontüzyonel ödem varsa bu kitle etkisi yaratabilir buda herniasyona ve beyin sapında kompresyona neden olabilir. CT ile kontüzyonun yeri, boyutu kesin olarak gösterilebilir. Kontüzyon şüphesi olan tüm hastalar hastaneye yatırılmalı ve gelişebilecek ödem ve ek kanamalar açısından gözlemde tutulmalıdır. Kontüzyon eğer kitle etkisi yapıyorsa tedavi için cerrahiye ihtiyaç duyar. Kontüzyonun içine olacak kanamada hastanın kan alkol düzeyi arasında bir korelasyon söz konusudur, şöyleki kronik yada akut alkollü hastalar kontüzyon içine kanama açısından belirgin bir risk taşımaktadırlar. CT’de kontüzyon heterojen, kanamayı gösteren hiperdens alanlar, ödem ve nekrozu ifade eden çevrede hipodens alan ile karakterizedir.







B. Intrakranial Kanama : Komputerize tomografi bu kanamaların tesbitinde çok etkilidir. Özellikle tentoriel herniaston epidural kanamalarda karşımıza çıkmaktadır.







1. Meningeal Kanamalar



a) Akut Epidural Hematom : Çoğu zaman dural arterlerin yırtılmasıyla ve genelliklede Arteria meningea media’nın yırtılmasıyla meydana gelir nadirende posterior meningeal arter hasar görür. Az bir kısmıda dural sinüslerin yırtılmasıyla oluşur. Yaşlılarda duranın kafatasına iyice yapışmış olması nedeniyle nadiren görülür. Epidural hematomlar nadir olmasına rağmen (tüm kafa travmalarında %0.5, komaya neden olan kafa travmalarında %0.9) fatal seyredebilirler. Bazı arteriel yırtıklar paryetal ve temporal bölgelerde seyreden arteria meningea mediayı çaprazlayan lineer kırıklar nedeniyle oluşurlar. Tipik bir epidural kanamanın semptomları (1) Bilinç kaybını (konküzyon) takiben Lucid interval periyodu olur (lucid intervalde bilincin tamamen geri dönmesi olmayabilir) (2) Bilinçte sekonder depresyon (3) Kanama olan tarafta fikse ve dilate pupil, karşı tarafta hemiparezi (4) ciddi başağrısı, uyku hali hastalarda mevcuttur. Bu yaralanma acil cerrahi endikasyonu içerir ve cerrahi tedavi erken uygulanabilirse sonuçları mükemmeldir çünkü altındaki beyin dokusundaki hasar çok önemli boyutlarda değildir. Komada olmayan hastalarda mortalite % 0 iken hafif komalılarda mortalite % 9, derin komalı hastalarda bu oran % 20’lere varmaktadır. Hematom hızla boşaltılmazsa sekonder beyin hasarı meydana gelebilir.







b) Akut Subdural Hematom (ASH) : ASH epidural hematomdan daha sık (ciddi kafa travmalarında % 30) karşılaşılan bir durumdur ve hayatı tehdit eden bir kanamadır. Yaralanma mekanizması genellikle akselerasyon-deselerasyon şeklindedir. Genellikle korteksten duraya uzanan köprü venlerinin rüptürü ile olmakla birlikte kortikal arterlerin ve beyin korteksinin laserasyonu ile de oluşabilir. Alkolikler ve yaşlılarda beynin atrofiye uğraması sonucunda köprü venler gerilir ve kanamaya meyilleri artar. Altındaki beyin dokusunda hasar çoğu zaman ciddidir. Mortalitesi % 60’lar civarındadır. Fakat bu kanamada da erken boşaltım prognozu olumlu yönde etkilemektedir. CT’de özellikle superior kortikal yapılar ASH açısından dikkatlice incelenmelidir. Akut dönemde tesbit edilemeyen ASH’lar travmadan yakalaşık 1-2 hafta sonra CT’de parenkim ile izodens olarak görüntü vermektedir.







c) Subarachnoid Kanama (SAH): En sık intrakranial kanamadır fakat subdural ve epidurale nazaran klinik olarak daha az belirgindir. Kanlı BOS ve meningeal irritasyon bulguları yanında hastalarda fotofobi bulunur. Tanı için LP endikasyonu yoktur çünkü CT’de tanı rahatlıkla konabilmektedir. Travmatik SAH tek başına hayatı tehdit eden bir durum değildir. CT’de bazal sisternlerde, interhemisferik fissürlerde, sulkuslarda dansite artışı olarak tesbit edilir.







2. Beyin kanaması ve laserasyonu



a) Intraserebral Hematomlar : Beyin dokusu içindeki kanamalar her yerde olabilir ve CT ile tesbit edilmeleri kolaydır. Bir çok küçük ve derin yerleşimli intraerebral kanamalar beraberinde diğer beyin hasarlarınıda bulundururlar (örn : DAI). Nörolojik defisitler kanamanın bulunduğu alana, boyutuna ve kanamanın devam edip etmediğine bağlıdır. Bu tip kanamalarla hemiplejiler olabilir temporal bölgedeki kanamalarda uncal herniasyon görülebilir. Occipital kanamalarda visüel defektler oluşur. Intrventriküler ve intracerebellar kanamalar yüksek mortalite oranı ile birliktedir. Fakat genellikle travmaya bağlı intraserebral kanamalar yüzeyel yerleşirler.







b) Batma yaralanmaları : Kafatısından içeri girmiş hertürlü yabancı cisim beyin cerrahisinin operasyonuna dek yerinde bırakılmalıdır. Röntgenogramlar giren cismin açısının ve derinliğinin tesbiti için yararlı olabilir.







c) Ateşli silah yaralanmaları : En sık penetran yaralanma nedeni ateşli silah yaralanmasıdır. Büyük kalibreli ve hızı yüksek silahlarla yaralanmalar daha fataldir. Kafatasını delip geçen, kafatasına çok yakın olan ve beyinin alt kısımlarına olan yaralanmalar daha korkutucu durumlar yaratırlar. Komadaki hastaların mortaliteleri oldukça yüksek olup özellikle ilk geliş GCS’ları 6’nın altında ise mortalite oranı oldukça yüksektir. Röntgenogram ve CT cerrahinin planında faydalıdır. Yara yerleri steril sponge’larla kapatılmalıdır. Kafatasının içine girmemiş kurşunlar da künt travma sonucu beyin hasarı yaratabilirler ve bu hastalar CT ihtiyacı duyabilirler.







d) Zaman faktörü : Erken tesbit edilen ve tedavi edilen hematom en iyi prognoza sahiptir. Epidural kanamalar arteriel olduklarından venöz olan subdural kanamalara göre daha hızlı büyürler. Bir epidural hematomun klinik olarak bulgu vermesi 4-6 saat gerektiriyor ise bu subdural hematom için 12-24 saattir. Bununla birlikte her iki tip kanamada klinik özellikle çocuklarda travmadan hemen sonraki 1-2 saat içinde de oluşabilir. Intrakranial hematom düşünülen hasta hızla acil cerrahi müdahalenin yapılabileceği bir merkeze gönderilmeli ve beyincerrahisi doktorlarıyla temasa geçilmelidir.







Kafa Travmasının Acil Tedavisi







A. Spesifik Tanının Konması







Spesifik tanı hastanın acil yada erken cerrahi müdahale gerektirip gerektirmediğine karar verme açısından önemlidir. Acil cerrahi gerektiren hastalar : masif deprese veya açık kafatası kırığı olan hastalarla büyük fokal kitle lezyonu olan hastalardır.

__________________
Kaybettiklerim arasında en çok kendimi özledim, oysa ne güzel gülerdim..